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El aprendizaje de la atención familiar: Desde el grado hasta el área de capacitación específica

La familia juega un papel incuestionable en los procesos de salud/enfermedad de los miembros que la componen. El bloque competencial de la Atención Familiar en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria está incorporado como competencias específicas de nuestra especialidad; pero la pregunta que nos surge es: ¿Podría ser la Atención Familiar un área de capacitación específica? el área de capacitación específica

“Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última para el paciente. Las variables de tipo psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, la severidad y el curso de la enfermedad”.
Engel 1977

Verónica Casado, presidenta de la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria

Los factores que determinan el dinamismo de los sistemas sanitarios y de la enseñanza de la Medicina tienen que ver con:
• Los avances científico-técnicos.
• Los cambios demográficos y sociales: el envejecimiento, la cronicidad, la globalización de las enfermedades, la inmigración, el cambio de patrones sociales, familiares…
• La necesidad de mejora continua en la calidad asistencial y en la seguridad de los pacientes.
• La necesidad de orientar los sistemas hacia la eficiencia y la efectividad y las nuevas fórmulas organizativas y de gestión centradas en las personas, que precisan el trabajo colaborativo.
• Los avances en metodologías educativas y evaluativas y los avances en sistemas de información.
• La necesaria circulación de los profesionales y
• La apuesta por mejorar el continuum entre grado, formación especializada troncal, formación especializada específica y desarrollo profesional.

Habitualmente se ha dado una respuesta a los avances científico-técnicos desde la parcelación y la creación de especialidades médicas. Y así nos encontramos en España con 47 especialidades médicas cuando en Europa los países con más especialidades cuentan con 35. Y en este proceso se olvida que la complejidad no se encuentra sólo en la ciencia y en la tecnología sino que también se halla en las personas que atendemos.

El modelo biomédico mejoró el nivel científico-técnico e introdujo innovaciones sustanciales en el campo del diagnóstico y del tratamiento, pero no ha estado exento de efectos secundarios. Se generó fragmentación, encasillamiento profesional, descoordinación y posible iatrogenia con el consecuente impacto sobre la seguridad de los pacientes, se evidenciaron sus limitaciones en la respuesta ante algunos problemas, se favoreció la despersonalización, y ello contribuyó al deterioro de la relación médico-paciente. Como respuesta a esta situación y a la necesidad de mejorar la equidad, la efectividad y la eficiencia de los sistemas sanitarios, en las décadas de 1960 y 1970 se produce un resurgimiento de lo “biopsicosocial” (Engel 1977).

Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Muchos de los problemas de salud que atendemos no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual (Zenarutzabeitia A. 2007).

Un paciente como el que se describe a continuación es frecuente en nuestras consultas:
Juan Pérez tiene 55 años, trabaja desde hace 35 años como mecánico en una tuneladora. Fuma 40 cigarrillos/día desde los 15 años, bebe 40 UBEs semanales y no utiliza medidas de protección laboral. Acude con frecuencia al centro de salud por lumbalgia crónica, tendinitis del supraespinoso calcificada, EPOC, diabetes tipo 2, HTA, arteriopatía periférica, ulcus duodenal HP (+). Consume 6 medicamentos/día de manera crónica e hipnóticos para dormir con los cambios de turno. Pero además en el test de Apgar percibe a su familia como disfuncional. Está casado, tiene dos hijos que no estudian ni trabajan, que consumen alcohol y marihuana. En alguna ocasión ha agredido a su familia. Refiere asimismo dificultades laborales por la crisis.

Su complejidad pivota no sólo en su polipatología y la cronicidad de los procesos que le afectan sino también en su complejidad psicosocial y esta complejidad no puede obviarse sin correr el riesgo de no resolver sus problemas adecuadamente.

La familia juega un papel incuestionable en los procesos de salud/enfermedad de los miembros que la componen. En la práctica cotidiana de la Medicina podemos percibir de manera más o menos consciente, cómo influye la familia en la salud de sus pacientes. Podemos interpretar este fenómeno al menos desde cuatro perspectivas diferentes:
1. La familia es la principal fuente de ayuda frente a la enfermedad de alguno de sus miembros.
2. Las características familiares pueden determinar la relación de sus miembros con el sistema sanitario.
3. La disfunción familiar puede desempeñar un papel importante en la aparición y mantenimiento de la enfermedad.
4. Existen distintos patrones de respuesta familiar frente a la aparición y desarrollo de las enfermedades.

También es notorio para todos que la salud de una comunidad depende en buena medida de la salud biopsicosocial de sus redes familiares. Por tanto, la familia no sólo es una variable importante para la prevención de la enfermedad y de la promoción de la salud sino que se convierte en esencial para la asistencia, rehabilitación y cura.

Con el término orientación familiar hacemos referencia básicamente, a una actitud del profesional. Desde este punto de vista, el síntoma o la demanda individual se valora tomando como referencia al contexto familiar del individuo, independientemente de que la familia esté o no presente en la consulta. No se trata de sustituir al individuo como unidad de cuidados por la familia; se trata, por el contrario, de imaginar al sujeto dentro de su contexto familiar y de tomar a este último como referencia del problema de salud/enfermedad que se nos está planteando.

La orientación familiar de la práctica se apoya en dos premisas fundamentales: la aceptación del modelo biopsicosocial y la incorporación del pensamiento sistémico (Programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria 2005).

Las reformas preconizadas desde la creación del Espacio Europeo de Educación Superior y la Ley de Ordenación de Profesiones sanitarias persiguen el equilibrio entre la formación sólida amplia con gran versatilidad, pluralidad y base competencial amplia y la formación superespecializada.

El modelo biopsicosocial y el pensamiento sistémico debe incorporarse en todas las etapas de formación y debe sustentarse en un continuum formativo y académico tanto en el grado/máster, como en la formación especializada (Formación Especializada Troncal, formación especializada especifica, área de capacitación específica) y en el desarrollo profesional.

En este proceso se va a construir la competencia del médico y se entiende por competencia clínica, el conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores requeridos por los profesionales sanitarios para la ejecución de acciones relacionadas con la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y con la interacción con los pacientes, sus familiares y con otros miembros del equipo de salud.

Esta construcción de competencia clínica se inicia en el grado, que está regulado actualmente por la ORDEN ECI/332/2008, de 13 de febrero, (por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Médico). Las competencias definidas por esta Orden en relación a la Atención Familiar se recogen básicamente en el epígrafe de Formación clínica Humana en el que se incluye:
• Medicina Familiar y Comunitaria: entorno vital de la persona enferma, promoción de la salud en el ámbito familiar y comunitario. Establecer un plan de actuación, enfocado a las necesidades del paciente y el entorno familiar y social, coherente con los síntomas y signos del paciente.
Para homogeneizar su desarrollo en los planes de estudios las Cátedras de Patrocinio de Medicina de Familia de las Facultades de Medicina de España y la Academia de Medicina de Familia de España (AMFE) (2008) han elaborado dos documentos de consenso denominados “Medicina de Familia en la Universidad: Contenidos, metodología y sistema de evaluación de la asignatura Medicina de Familia” y “Practicas tuteladas en Centros de Salud”.

En cuanto a la presencia de la Atención Familiar en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria no podemos olvidar que este bloque competencial está incorporado como competencias específicas de nuestra especialidad, que son cuatro: Medicina Preventiva Clínica, la Medicina de Alta Prevalencia e Incidencia, la Medicina Familiar y la Medicina Comunitaria.

Los objetivos del programa de la especialidad en cuanto a la Atención a la familia son:
• Considerar la atención al paciente en su contexto familiar.
• Conocer la estructura familiar e identificar las crisis de desarrollo por las que atraviesa la familia a lo largo de su ciclo vita.
• Detectar los problemas psicosociales y brindar asesoramiento familiar anticipatorio.
• Realizar una evaluación sistemática e intervenir de forma planificada con ocasión de la aparición de problemas familiares.
• Modificar el sistema familiar: terapia familiar.

Pero la pregunta que nos surge es ¿Podría ser la Atención Familiar una área de capacitación especifica?

El Área de Capacitación Específica es el conjunto de competencias de alta especialización. El proyecto de Real Decreto por el que se incorporan criterios de troncalidad en la formación de determinadas especialidades en Ciencias de la Salud y se regulan la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica de 27 de septiembre 2010 define las áreas de capacitación específica de las especialidades en Ciencias de la Salud como:

“el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad o en extensión a los propios de la formación como especialista, siempre y cuando ese conjunto de competencias se hubiera desarrollado sobre una parte del contenido de una o varias especialidades, sea objeto de un interés asistencial, científico y social relevante, y cuente con la especial dedicación profesional de un número significativo de médicos especialistas”.

Sus objetivos son:
• Reconocer una práctica asistencial, apropiada a las necesidades científicas y socio-sanitarias y establecidas en el sistema sanitario.
• Favorecer el desarrollo vocacional y profesional.
• Facilitar una organización asistencial acorde con los puntos anteriores y con los nuevos avances científico-técnicos.
• Mejorar el proceso de formación especializada de forma equilibrada entre los conocimientos especializados y la alta especialización y favorecer la competencia final.

Es evidente que la intervención y la terapia familiar (nivel V de Doherty y Baird) pueden constituir un área de alta especialización y que puede proceder de nuestra especialidad así como de otras (Psiquiatría, Pediatría…), pero para ello debemos contar con que un número significativo de especialistas médicos de familia se dediquen a ello.

De cualquier manera, y para las tres etapas formativas, no debemos olvidar que las intervenciones efectivas para conseguir cambios de competencia reposan según Grimshaw y cols en la existencia de programas formativos sólidos, estancias formativas en los centros de trabajo, encuentros educativos interactivos e intervenciones combinadas de evaluación formativa.


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