viernes, 26 de diciembre de 2008

INERCIA TERAPÉUTICA

INFORMES Y GESTION

INFORMES 1
Inercia terapéutica. Cómo detectarla y cómo intervenir



Los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta definición queda patente lo que se ha denominado inercia terapéutica, aunque la inercia clínica puede afectar a otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Se trata de un problema grave que afecta a toda la Sanidad y de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, de mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos, y de disposición de tiempo.


Dr. Mariano de la Figuera von Wichmann.
Internista y Médico de Familia. CAP La Mina. San Adrián del Besós.Unidad Docente de Medicina de Familia de Barcelona. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).

Dr. Emilio Márquez Contreras.
Especialista en Medicina Familiar.Centro de Salud La Orden. Huelva. Coordinador Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).

Dr. Vicente Francisco Gil Guillén.
Unidad de Investigación del Departamento de Salud 18 en el Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”, Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante).Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).

Dra. Nieves Martell Claros.
Médico especialista en Medicina Interna. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).

DEFINICIÓN Y CAUSAS

Definición

La inercia clínica (IC) fue definida en el año 2001 por Phillips como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta breve y simple definición quedaba patente lo que se ha denominado inercia terapéutica (IT), si bien la IC puede afectar otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Un aspecto importante es que el médico reconoce el problema pero no modifica su actitud.

Causas

Las causas no son excluyentes entre sí y pueden coincidir en un mismo profesional.

Sobrestimación de la asistencia y del seguimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC)

La realización de auditorias periódicas sobre registros de pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus (DM) demuestra que lo habitual es la sobrestimación tanto de la adherencia y seguimiento de las recomendaciones de la GPC, como del grado de control.

Infraestimación del riesgo cardiovascular

La infraestimación del riesgo vascular es otro de los aspectos recogidos en el término. En España, el estudio Control-Project, que incluyó 1.413 pacientes con HTA no controlada, comparó la valoración del riesgo vascular realizada por los médicos participantes con el riesgo estimado de acuerdo con la propuesta de las Guías de las Sociedades de HTA y Cardiología del año 2003. Según la opinión de los médicos, el 45,2 por ciento de los pacientes eran de alto o muy alto riesgo vascular, frente al 64 por ciento de la clasificación de esta Guía.

Relación entre cumplimiento terapéutico e inercia clínica

Parece existir cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y la de los médicos (inercia terapéutica). Algunos autores interpretan que esto indica que algunos médicos culpabilizan a los pacientes del mal control de los factores de riesgo.

Inercia clínicamente justificada

Algunos de los motivos que los médicos aducen para justificar el hecho de no intensificar el tratamiento de la HTA son: 1) la consideración que el tiempo desde el inicio del tratamiento era demasiado corto para apreciar el efecto del fármaco 2) habían descendido las cifras de PA y el objetivo de control “casi” se había alcanzado y 3) los métodos de automedida demostraban que las cifras de presión arterial eran satisfactorias.

Recelos sobre las recomendaciones de las GPC

Las GPC que planteen objetivos maximalistas, con poco de margen de maniobra o sin contemplar objetivos parciales, pueden ser causa de IT. Las bajísimas tasas de control de la HTA en pacientes con DM2 confirman estas impresiones.

Déficits de formación

La correcta formación médica es una condición necesaria, aunque no suficiente, para mejorar la competencia profesional.

Déficits de organización

La práctica clínica de calidad es imposible sin una buena organización de la misma. En este sentido, la coordinación entre profesionales médicos y de enfermería es fundamental para cubrir todo el proceso asistencial de la Atención Primaria.

MAGNITUD DEL PROBLEMA Y CONSECUENCIAS

La inercia clínica y terapéutica es un grave problema que afecta a toda la Sanidad en general, de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos en HTA, pero hace falta sobre todo incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas.
Cuando se analiza, se ha observado que en estudios transversales oscila entre el 51 y el 84,6 por ciento, mientras que en estudios longitudinales varía entre el 40,39 y el 82,5 por ciento.

La IC se ha analizado en las diferentes series de los estudios Controlpres y PRESCAP. Así, por ejemplo se ha observado cómo la IC en el estudio Controlpres se producía en el 88 por ciento en los años 1998 y 2001 y había descendido al 84,5 por ciento en el 2003. La inercia clínica y terapéutica en el estudio PRESCAP se observó en el 81,7 y 70 por ciento de los casos en los años 2002 y 2006 respectivamente.

El estudio CLUE analizó la que se producía en consultas especializadas y en este estudio se pudo observar que al igual que sucedía en anteriores estudios transversales realizados en Atención Primaria, la IC era asimismo muy elevada observándose en el 51,5 por ciento de los pacientes atendidos en consultas especializadas.

La actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que el paciente está mal controlado, es lo que se define como inercia médica

Entre los estudios transversales más recientes que aportan datos sobre la IC destaca el estudio Control-Project. El estudio Control-Project tuvo, como uno de sus objetivos, conocer las actitudes de los médicos frente a un hipertenso no controlado. En el estudio Control-Project se incluyeron 1413 pacientes hipertensos no controlados con una edad media de 65,3 años, un 56,7 por ciento de mujeres (n=801) y un 53,3 de mayores de 65 años (n=753). En el 34,5 por ciento de los hipertensos no controlados no se les recomienda intensificar las medidas higienicodietéticas o sólo se modifica el tratamiento farmacológico en el 44,9 por ciento de los pacientes, a pesar del alto riesgo medio que éstos poseen.

Uno de los estudios prospectivos que ha analizado la IC fue el estudio CUMAMPA. El objetivo de este estudio fue comprobar si el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión y la IC influían en las cifras de presión arterial y en el control de la HTA. Fue un estudio longitudinal, realizado en Atención Primaria con seguimiento de 6 meses, en el que se evaluaron 302 hipertensos no controlados, los cuales fueron adscritos a un programa de automedición domiciliaria de la presión arterial. Presentaron IC según la medición clínica el 40,39 por ciento de los pacientes. Este porcentaje de IC fue inferior a lo esperado, siendo debido en parte a que los pacientes fueron intervenidos mediante un programa de AMPA. Con ello, los médicos disponían de lecturas de PA domiciliarias de los 2 últimos meses, con lo cual podrían tomar decisiones más fiables al poseer un mayor número de mediciones de presión arterial, pero a la vez podrían haber sido influidos por los propios pacientes cuando sus mediciones de presión arterial fueran elevadas.

Otro estudio prospectivo fue el IHANCU. En él se valoró la IC cometida por los profesionales, es un estudio prospectivo para valorar el cumplimiento terapéutico de la HTA no controlada. Fue realizado en diferentes centros de Atención Primaria de España, con un seguimiento de 6 meses, incluyéndose 600 hipertensos no controlados. Fueron cumplidores al final del estudio el 60,2 por ciento de la muestra y estaban controlados al final del estudio el 57,3 por ciento. De los pacientes hipertensos que no estaban controlados en la visita de los 3 meses del seguimiento se cometió IC en el 82,5 por ciento.

El estudio EFEDIS fue un ensayo clínico en que se trataba de valorar la influencia de diferentes estrategias en la disminución del cumplimiento terapéutico en la HTA. En este estudio se valoró la IC que se produjo. Se analizaron los datos de 921 individuos. Fueron cumplidores el 91,1 por ciento de los hipertensos. En la visita 2 a los 3 meses no estaban controlados el 42,2 por ciento de la muestra. En estos pacientes no controlados la IC estuvo presente en el 83,3 por ciento. Es decir, sólo en 65 de los 389 hipertensos no controlados en visita 2 el médico modificó el tratamiento.

DETECCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Lo fundamental en la detección del problema de la inercia terapéutica en la práctica clínica es que los profesionales sanitarios valoren de forma adecuada cuáles son los objetivos óptimos de buen control de la Presión Arterial (PA).
Un hipertenso está bien controlado si sus cifras tensionales están por debajo de 140/90 mmhg y si en este hipertenso coexiste la diabetes mellitus, o ha presentado enfermedad cardiovascular, o presenta un riesgo alto de enfermedad cardiovascular medido por tablas, el objetivo de control debe ser < 130/80 mmhg.

Muchos clínicos ante la dificultad de conseguir los objetivos de control tensional, sobre todo con la PA sistólica, adoptan una postura conservadora y se conforman con cifras sistólicas aisladas, por ser pacientes de muy difícil manejo y llevar tratamientos complejos. Esta actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que su paciente está mal controlado, es lo que define la inercia médica.

Para muchos, las dificultades de la detección de inercia en la práctica clínica son que los clínicos no quieren administrar más fármacos, pues consideran que ya llevan suficientes, y los pacientes buscan excusas para justificar su falta de control arterial y no tomar más medicamentos. Esta falta de intensificación al tratamiento, cuando está indicado por la falta de control tensional, es uno de los problemas más importantes que se relaciona con la inercia médica y que justifica los bajos porcentajes obtenidos de mal control en la hipertensión arterial, junto con el incumplimiento terapéutico.

Lo habitual en el paciente hipertenso es que esté mal controlado y su tratamiento sea con medidas higiénico–dietéticas y monoterapia. Hay que recordar que la capacidad de cualquier fármaco antihipertensivo utilizado en monoterapia, en alcanzar los valores de control óptimo de la PA, no supera el 20-30 por ciento de la población hipertensa global, salvo en los sujetos de hipertensión arterial grado 1. En los últimos consensos de hipertensión arterial se concluye que para mejorar el control de la PA se debe luchar contra el problema de la inercia médica, considerando intensificar el tratamiento si éste es ineficaz.

Para identificar un problema de inercia se deben descartar todas las causas que puedan ocasionar mal control tensional, tal y como se puede observar en la figura 1. Si se modifica el tratamiento antihipertensivo sin tener en cuenta estas causas en el seguimiento de los pacientes, se puede ocasionar mucho más daño que beneficio, pues serían los derivados de una prescripción con exceso de medicación y ocasionaría efectos secundarios o reacciones adversas.

En España el mal control tensional en las consultas de Atención Primaria oscila entre el 60,7 y el 63,9 por ciento. En los diabéticos este mal control es mucho mayor, y varía entre el 89,5 y el 90,9 por ciento. Pues bien, en el conjunto de todos estos hipertensos la monoterapia oscila entre el 44,8 y el 58,4 por ciento. Muchos de estos pacientes conseguirían el buen control tensional si se diera un tratamiento combinado a dosis fijas, ya que, el cumplimiento aumenta al ser dos principios activos tomados en un solo comprimido y en una sola toma diaria.



La figura 1 debe ser siempre tenida en cuenta antes de modificar el tratamiento en un paciente mal controlado. Es fundamental estratificar el riesgo cardiovascular para conocer la intensidad del tratamiento y descartar sustancias y circunstancias que elevan la PA. A continuación, hay que asegurarse de que la toma tensional se ha medido correctamente con aparatos bien calibrados y técnicas adecuadas. También, hay que descartar bata blanca si se sospecha. Para ello, hay que realizar AMPA en el domicilio o MAPA. Por último, hay que descartar el incumplimiento terapéutico, no hay que olvidar que ésta es la causa más frecuente de mal control tensional e hipertensión resistente. Para ello, se recomienda preguntar aplicando el test de Haynes-Sackett: “la mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?”. Si responde que no tiene dificultad y persiste el mal control tensional, hay que considerar realizar un recuento de comprimidos en la consulta médica para asegurarse de que este paciente es un buen cumplidor.

Descartadas todas las causas de mal control tensional, si éste persiste se debe de modificar el tratamiento para conseguir los objetivos de buen control. Por tanto, en el diagnóstico de la inercia en la práctica clínica ante un paciente mal controlado hay que tener en cuenta las siguientes dos etapas:

1. Descartar las causas de mal control tensional, tal como se observa en la figura 1.
2. Modificar el tratamiento por ser insuficiente el que está prescrito para conseguir el control tensional adecuado.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

El proceso asistencial en las enfermedades crónicas abarca desde el cribado poblacional, la evaluación diagnóstica y el tratamiento hasta el seguimiento indefinido de la patología. En cualquiera de estos puntos del proceso asistencial referido a enfermedades crónicas podemos encontrar el fenómeno de la inercia clínica.

Los factores que se refieren a la inercia clínica se circunscriben a tres problemas fundamentales:

1.- Sobreestimación del cuidado de los pacientes en cuanto a la atención médica prestada y a la adherencia del propio médico a las guías clínicas.
2.- El déficit de conocimiento, entrenamiento y práctica organizativa para alcanzar los objetivos del tratamiento por parte del médico.
3.- Otras causas blandas utilizadas por el médico para evitar la intensificación del tratamiento (recelos en la aceptación de las guías, infraestimación del RCV, percepción de que las cosas van bien…).

Es importante saber si los fallos en la intensificación de la terapia en las enfermedades crónicas son siempre una decisión activa o no, es decir, en cuantos casos la inercia clínica está clínicamente justificada o es expresión de una negligencia clínica.

Por otra parte, hay que contemplar la presencia de una “demanda competitiva”, es decir, el médico en el tiempo que dedica al paciente se enfrenta con múltiples diagnósticos y problemas. Tanto el paciente como el propio médico priorizan la demanda trabajando en la visita con el problema más sintomático o el que más preocupa y problemas percibidos como menos urgentes, como es el caso de intensificar el tratamiento antihipertensivo ó antidiabético, puede relegarse a otra visita. Podemos decir que cuando existe demanda competitiva, el tiempo disponible decrece y la posibilidad de intensificar el tratamiento para enfermedades crónicas no sintomáticas disminuye. Por otra parte, cuando el número de pacientes aumenta el tiempo de dedicación a cada uno de ellos disminuye y la posibilidad de cambio de tratamiento también; y en tercer lugar, está demostrado que cuando no se realizan cambios en la medicación no se hace necesaria una visita más o menos cercana del proceso crónico y por ello ésta se dilatará en el tiempo.

Parece existir una cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y las de los médicos (inercia terapéutica)


Estrategias de intervención: cualquier medida que se quiera aplicar para reducir la inercia clínica pasa por que los médicos que se dedican al cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas conozcan y acepten las guías clínicas y las cifras diana a que se debe llegar y se planteen el abordaje del paciente por objetivos.

Se ha mostrado eficaz la utilización de esquemas de tratamiento más o menos rígidos sobre cómo se debe intensificar la medicación. La utilización de auditorias y el retorno de la información acerca de la prevalencia de control de los pacientes comparándolo con el control alcanzado por otros médicos u otras regiones. También el modelo de incentivo a los médicos por logro de objetivo da buenos resultados. Y, por último, la implicación en las tareas de control de estas enfermedades tan prevalentes de la enfermería y farmacéuticos y otros agentes de salud de forma coordinada y con los objetivos marcados para todos ellos puede ser de gran valor para conseguir los objetivos de control.
Dado que los inmensos beneficios del control de presión están fuera de toda duda, los sistemas de salud locales, autonómicos o nacionales deberían moverse a la obtención de un mínimo estándar y con ello evaluar la actitud y logros del médico, y que este aumento del cuidado de la salud de los pacientes que se logra al conseguir los objetivos se refleje en la remuneración del mismo. Este trabajo por objetivos con incentivos podría ser un modelo que llevara a multiplicar el control de la HTA en el país.

NOTA

Este reportaje es un extracto de la monografía “Inercia Terapéutica”, declarada de interés científico por la SEH-LELHA y publicada con la colaboración de


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